Minister Donner legde zijn ambt op waardige en indrukwekkende wijze neer. Maar hij zei daarbij ook dat de verantwoordelijkheid van de overheid voor het voorkomen van rampen dragelijk moet blijven. Collega Elzinga is het met hem eens (Opiniepagina, 22 sept.), De timing van deze opmerkingen suggereert dat onafhankelijk onderzoek naar de oorzaak van voorvallen maar niet te diep moet gaan. Er is te veel op de schuldvraag ingegaan, zeggen anderen. Dergelijke teksten verdienen tegengif.

Rampen gebeuren, maar de gevolgen zijn niet langer Acts of God. Volgens het Europese Hof voor de Rechten van de Mens kan het fundamentele recht op leven dwingen tot preventieve maatregelen van de kant van de overheid. Dat is zelfs al zo als burgers zichzelf of elkaar in gevaarlijke situaties brengen. Die eis telt eens te meer als het gaat om mensen die in een machteloze positie verkeren, waarbij ze totaal afhankelijk zijn van de overheid. Zoals gedetineerden.

Tot die preventieve eisen hoort zelfs de mogelijkheid van strafvervolging van overheidsfunctionarissen. Daarom initieerde Donner in 2005 een wetsvoorstel om ambtenaren gemakkelijker strafrechtelijk te kunnen vervolgen.

We moeten echter niet vergeten dat het individualiseren van fouten ook een ideale manier is om structurele veranderingen te voorkomen. Om te voldoen aan zijn opdracht, namelijk het uitsluitende doel voorvallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken kon Pieter van Vollenhoven zich daarom niet beperken tot de meest directe oorzaken van de brand - de weggeworpen peuk en de fout om de deur open te laten. Hij moest wel ingaan op de vraag waarom de betreffende ambtenaren niet hadden geleerd de deur te sluiten en waarom een open deur zulke enorme gevolgen kon hebben.

Na de rampen van Volendam en Enschede bleek reeds dat alle betrokkenen benadrukten dat hun eigen aandeel in het geheel maar beperkt was. Door in te gaan op het preventief falen van de Dienst Justitiële Inrichtingen, de Rijksgebouwendienst en de gemeente Haarlemmermeer, werd herhaling van het zwartepieten voorkomen. Het gaat er uiteindelijk niet om dat deze instanties zich niet aan de regels hielden. Het gaat erom dat ze hun eigen verantwoordelijkheid uit het oog waren verloren. Ze keken allemaal een andere kant op in de verwachting dat collega-instanties wel zouden opletten.

De Dienst Justitiële Inrichtingen was volstrekt niet geïnteresseerd in de veiligheid van de gedetineerden. Het ging hun om aantallen cellen. Niet dat ze die mensen wilden laten verrekken, maar veiligheid voor bolletjesslikkers en vreemdelingen stond gewoon niet op de agenda. Geen core business. Geen meetbare prestatie.

Het is misplaatst om in deze context te waarschuwen voor de effecten van het ter verantwoording roepen. Natuurlijk heb ik zelf ook gezien dat na de commissie-Van Traa (1996) en na het onderzoek in de Schiedamse parkmoord (2005) een neiging bestond nieuwe ongelukken te voorkomen door meer papierwerk te eisen, meer interne controle en meer nieuwe regels. Met nieuwe regels kan inderdaad verlamming ontstaan. Maar bij dergelijk onderzoek - ook deze keer - wordt er stelselmatig op gewezen dat geen eigen verantwoordelijkheid is genomen ondanks aanwijzingen, dat er iets misging. Tegengeluiden uit de organisatie worden genegeerd. In dat soort gevallen is het prima als individuele managers die hun oren voor dit soort geluiden dichthouden, de persoonlijke gevolgen ondervinden. Ontsla ze.

Natuurlijk is dat alleen fair als ze weten wat ze hadden moeten doen. Nu is het vaak onduidelijk wie van de controlerende instellingen daadwerkelijk actie moet ondernemen. Dat speelt niet alleen bij de fysieke (brand)veiligheid, maar ook in het milieubeheer, bij de criminaliteitsbestrijding, de jeugdzorg enzovoorts. De instanties tuimelen over elkaar heen en de regels stapelen zich op. Er wordt eindeloos overlegd en gepland. Maar niemand voelt zich eindverantwoordelijk. Als heuse mensen zonder eigenschappen wachten de managers af en ze proberen te voldoen aan steeds weer nieuwe overspannen verwachtingen van burgers en politici.

Het is voor deze ambtenaren inderdaad moeilijk om het iedereen naar de zin te maken. Maar ze moeten ieder voor zich wel weer leren dat er grenzen zijn. Eén daarvan komt erop neer dat je zelfs als niemand je daartoe opdracht geeft, een extra verantwoordelijkheid hebt voor mensen die volstrekt van jou afhankelijk zijn. Dat heeft niks te maken met regels of met het behagen van opdrachtgevers, maar met beschaving en fatsoen.

+++
Y. Buruma is hoogleraar strafrecht aan de Radboud Universiteit Nijmegen.